فرم درخواست نامگذاری
جهت طرح در جلسه کمیته نامگذاری شورای اسلامی شهر رفسنجان
کد تائید عکس
*
برای دریافت کد تائید، عکس پرسنلی شهید بزرگوار را به صورت رنگی به 09362931945 در ایتا ارسال فرمائید.
نام و نام خانوادگی درخواست کننده
*
نسبت درخواست دهنده با شهید
*
کد ملی درخواست دهنده
*
شماره موبایل درخواست دهنده
*
آدرس محل سکونت درخواست دهنده
*
نام خیابان و شماره کوچه
آدرس محل مورد نظر جهت نامگذاری
*
نام خیابان و شماره کوچه
نام و نام خانوادگی شهید
*
نوع درخواست
*
درخواست نامگذاری کوچه
درخواست تابلو تصویر شهید برای کوچه ای که نام دارد ولی تصویر ندارد
درخواست نامگذاری برای معابری به جز کوچه ها (میدان یا خیابان)
دلایل توجیهی برای نامگذاری
*
این دلایل میتواند موارد ذیل باشد: – محل سکونت فرزند، همسر و یا والدین شهید در آن محل (نسبت افراد و آدرس حتما دقیق ذکر شود) – شاخص بودن شهید (دلایل شاخص بودن حتما ذکر شود)
تاریخ شهادت
*
نحوه شهادت
*
جنگ تحمیلی،درگیری با اشرار، مانور، …
شغل شهید
*
کدام یک از والدین شهید در قید حیات اند؟
*
پدر
مادر
هر دو
هیچ کدام
وضعیت تاهل شهید
*
مجرد
متاهل
نام و نام خانوادگی همسر شهید به همراه شماره تماس ایشان
*
وضعیت فرزندان شهید
*
دارای فرزند
فاقد فرزند
اسامی فرزندان شهید به همراه شماره تماس
*
آیا تا به حال هیچ کوچه، خیابان و یا میدانی به نام شهید نامگذاری شده است؟ چنانچه پاسخ مثبت است، آدرس دقیق آنرا درج فرمائید
*
محل سکونت والدین شهید
*
محل مورد درخواست جهت نامگذاری، محل سکونت کدام یک از اعضا خانواده شهید میباشد؟
*
آیا در محل مورد درخواست جهت نامگذاری هیچ خانواده شهید دیگری سکونت دارند؟
*
چنانچه پاسخ مثبت میباشد، توضیح دهید.
محل مزار شهید
*
نام روستا یا محله
آیا سایر اعضا محترم خانواده شهید را از درخواست نامگذاری خود مطلع ساخته اید؟
*
خیر
بله بعضی از اعضا خانواده
بله همه اعضا خانواده در جریان اند.
جهت جلوگیری از ایجاد مشکلات و مسائل بعدی، همه اعضا خانواده شهید باید از درخواست مطلع بوده و رضایت داده باشند.
تاریخ درخواست
*
Comments
این قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.
Δ